Zespół długiego QT

Zespół długiego odstępu QT (LQTS) jest to wrodzony lub nabyty zespół, związany z komorowymi zaburzeniami rytmu serca. Charakteryzuje się występowaniem napadowego wielokształtnego częstoskurczu komorowego i zagrażającego nagłego zgonu sercowego. Zespół wrodzony związany jest z mutacją w obrębie genów kodujących kanały jonowe.
Odstęp QT to odcinek mierzony w zapisie EKG od początku zespołu QRS to końca załamka T i odzwierciedla czas pełnego cyklu pobudzenia i powrotu do stanu wyjściowego mięśniówki komór serca. Odstęp QT zależny jest od częstości pracy serca, dlatego koryguje się go za pomocą specjalnych wzorów. Prawidłowy skorygowany QT wynosi pomiędzy 300 a 440 milisekund.

Wzór Bazetta, najczęsciej używany do obliżenia skorygowanego QT (QTc) wygląda następująco: QTc = QT/√RR. Należy pamiętać, że formuła ta daje ścisłe wartości w zakresie rytmu serca 50–120/min.

 

Cechą charakterystyczną tej choroby jest wydłużenie odstępu QT w EKG oraz występowanie polimorficznego częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, który może być przyczyną omdleń i nagłej śmierci sercowej u zdrowych, młodych osób. Objawy występują najczęściej w czasie wysiłku fizycznego i silnego stresu. [rycina 1.]

 

Śmiertelność/chorobowość

Obserwuje się różną śmiertelność i chorobowość oraz odpowiedź na farmakoterapię w różnych typach LQTS. Wrodzony zespół wydłużonego QT jest rzadki, jego częstość szacuje się na 1/5000–1/20 000 osób. W latach 50. i 60. ubiegłego wieku opisano po raz pierwszy dwie kliniczne postaci LQTS: najpierw zespół Jarvell--Lange-Nielsen, a następnie zespół Romano-Warda. Najczęściej, bo aż w 99% przypadków, występuje zespół Romano- Warda, który dziedziczy się autosomalnie dominująco. [rycina 2.

 

Chociaż nagły zgon sercowy występuje zwykle u objawowych pacjentów, bywa że wystepuje również jako pierwszy objaw u niemal 30% pacjentów. Fakt ten, podkreśla potrzebę podjęcia diagnostyki LQTS jeszcze w okresie bezobjawowym

  • W zależności od typu mutacji, nagły zgon sercowy zdarza się w czasie wysiłku fizycznego, stresu lub snu. 
  • LQT4 jest związane z napadowym migotaniem przedsionków.
  • Badania pokazują lepszą odpowiedź na leczenie farmakologiczne z obniżeniem wskaźnika nagłych zgonów w typach LQT1 i LQT2 w porównaniu z LQT3.

 

Klinika
LQTS diagnozowany jest zazwyczaj u osób po epizodzie sercowym (omdlenie, zatrzymanie krążenia). W niektórych sytuacjach LQTS jest diagnozowane po nagłym zgonie członka rodziny.
Informacje na temat leków, które pacjent przyjmuje moga mieć kluczowe znaczenie w diagnozie różnicowej wrodzonej postaci LQTS i wydłuzonego QT indukowanego lekami.
Wywiad rodzinny w kierunku zatrzymania krązenia I nagłego zgonu sercowego, zwłaszcza w młodym wieku może sugerować rodzinną formę LQTS.
Analiza czasu trwania repolaryzacji i morfologii EKG pacjenta oraz jego krewnych zwykle doprowadza do prawidłowej diagnozy.

Badanie fizykalne
Wrodzony zespół wydłużonego QT charakteryzuje się występowaniem omdleń lub nagłej śmierci sercowej w sytuacjach związanych z wyrzutemwysiłku fizycznego. Dzieje się tak przede wszystkim u chorych z LQT2. Z kolei u pacjentów z LQT1 arytmie pojawiają się najczęściej w czasie wysiłku fizycznego, w szczególności podczas pływania. Występowanie krótkich utrat przytomności jest częstym powodem błędnego rozpoznawania padaczki, szczególnie u dzieci. Należy pamiętać, że dla kobiet z LQTS szczególnie niebezpieczny jest okres połogu, co jest zapewne związane z zachodzącymi w tym czasie zmianami hormonalnymi. U kilku naszych pacjentek do pierwszego w życiu zatrzymania krążenia doszło właśnie w czasie połogu. Ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia arytmii w tym okresie nie powinno się odstawiać leków b-adrenolitycznych. Szczególną postacią LQTS jest podtyp 3, związany z mutacjami w genie dla kanału sodowego. Mutacje w tym genie odpowiadają również za wystąpienie zespołu Brugadów. Między tymi chorobami występują pewne podobieństwa: objawy występują częściej u mężczyzn, głównie w nocy lub w czasie spoczynku. LQT3 to choroba o szczególnie złym rokowaniu, w której skuteczność leków b-adrenolitycznych jest najmniejsza. Zespół LQTS może odpowiadać również za część przypadków nagłych zgonów niemowląt (SIDS, sudden infant death syndrome) [rycina 3.

 

Przyczyny
U około 45% zdiagnozowanych „molekularnie” pacjentów z LQTS stwierdza się mutacje w genie KvLQT1 (KCNQ1), który koduje białko kanału potasowego przewodzącego wolny prąd potasowy IKs. Podtyp ten określono jako LQT1. Z kolei mutacje w genie HERG (KCNH2), kodującym kanał dla szybkiego prądu potasowego IKr, odpowiadają za około 40% przypadków LQTS (LQT2). Jako typ 3 LQT określa się te przypadki choroby, które są spowodowane mutacjami genu SCN5A, kodującego białko kanału sodowego odpowiedzialnego za prąd depolaryzacji INa. Jest to 8–10% przypadków LQTS. Znacznie rzadziej występują podtypy LQT5 i LQT6, [5]. Przed kilkoma laty scharakteryzowano gen odpowiedzialny za występowanie LQT4. Jest to ankyryna B, tak zwane białko kotwiczące (anchoring protein),. które odpowiada za właściwe umiejscowienie kanałów jonowych w błonie komórkowej kardiomiocytów które są związane z mutacjami w jednostkach pomocniczych kanału potasowego IKs i IKr (odpowiednio geny KCNE1 i KCNE2)

 

Podejrzewa się, że LQTS jest spowodowany mutacjami w obrębie genów kodujących sercowe kanały potasowe, wapniowe oraz sodowe.Co najmniej 10 genów zostało zidentyfikowanych. W oparciu o tło genetyczne, rozróżnia się 6 typów zespołu Romano-Warda I jeden typ zespołu Andersena. 
Wydłużenie odstępu QT może być także nabyte - w wyniku działania leków lub zaburzeń elektrolitowych (hipokalemia, hipomagnezemia, hipokalcemia), istotnej bradykardii, zatrucia kokainą, środkami fosforoorganicznymi. Hipokalcemia jest częstą przyczyna wydłużenia odstępu QT. Wiele leków antyarytmicznych powodujących zwolnienie repolaryzacji i leków antydepresyjnych (trójpierścieniowych) może być przyczyną wydłużonego odstępu QT.

 

Leczenie
Wszyscy pacjenci ze stwierdzonym zespołem wydłuzonego QT powinni unikać przyjmowania leków wydłużających odstep QT oraz obnizających poziom potasu i magnezu w surowicy. Deficyty tych mikroelementów powinny być szybko uzupełniane.
Chociaż leczenie bezobjawowych pacjentów pozostaje kontrowersyjne, bezpieczne wydaje się leczenie wszystkich pacjentów z LQTS, ponieważ pierwszym objawem tego zespołu niejednokrotnie bywa nagły zgon sercowy.

Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania nagłej śmierci sercowej u pacjentów z LQTS jest implantacja kardiowertera-defibrylatora serca (ICD, implantable cardioverter-defibrillator). Bezwzględnym wskazaniem do wszczepienia ICD jest przebyte zatrzymanie krążenia.
Wytyczne postepowania z pacjentami z LQTS stworzone przez American College of Cardiology, American Heart Association, European Society of Cardiology, we współpracy z European Heart Rhythm Association i Heart Rhythm Society obejmują:

  • Unikanie udziału w sportach wyczynowych pacjentów z diagnozą LQTS.
  • Należy podawać beta-blokery pacjentom z LQTS z QTc- >460 ms dla kobiet I >440 ms dla mężczyzn. (klasa IIa)
  • ICD powinno się implantować osobom po przebyciu zatrzymania krążenia oraz pacjentom, którzy podczas podawania beta-blokerów mieli epizody omdleń ( IIa) . Wszczepienie ICD powinno być rozważone (IIb) jako leczenie pierwszego rzutu u pacjentów wysokiego ryzyka; LQT2, LQT3 oraz odstęp QTc ponad 500 ms.

 

Farmakoterapia
Brak jest skutecznego leczenia farmakologicznego w zespole długiego QT, zapobiegającemu NZK.
Leki beta-adrenolityczne
Podstawę leczenia chorych z LQTS stanowią obecnie leki blokujące receptory b-adrenergiczne. Zmniejszają one liczbę zaburzeń rytmu serca, ale nie chronią przed nagłym zgonem sercowym. Skuteczność tych leków udowodniono podczas badań wśród dużych grup pacjentów.

 
ZWIŃ ARTYKUŁ
PRZEWIŃ DO GÓRY