Aktualności


Arytmie w ciąży- diagnostyka i leczenie

5/08/2013

     Palpitacje serca są często dolegliwością w czasie ciąży. O ile zaburzenia rytmu serca mogą zostać uchwycone u ponad 60% osób poniżej 40rż. to nie jest niczym dziwnym, że stan taki nasila się w czasie znacznego obciążenia organizmu jaki stanowi ciąża. W ciąży czynność serca jest podwyższona o przeszło 25%. Ektopowe (dodatkowe) uderzenia serca i nieutrwalone epizody arytmii zdarzają się u ponad połowy kobiet w czasie ciąży, podczas gdy utrwalona tachykardia jest znacznie rzadsza i występuje z częstością 2-3/ 1000.

Istnieje wiele dobrze poznanych różnic związanych z płcią w zapadalności oraz czynnikami ryzyka arytmii.. Widoczna jest znaczna przewaga częstoskurczów przedsionkowych oraz węzłowych u kobiet, w przeciwieństwie do migotania przedsionków. Indukowany lekami częstoskurcz komorowy oraz objawowy zespół długiego QT również w znacznej mierze dotyczy kobiet. Patologiczna bradykardia u kobiet w ciąży jest natomiast zjawiskiem rzadkim i zwykle jest wynikiem istniejącego bloku przedsionkowo- komorowego i występuje z częstością 1: 20 000 kobiet. 

 

MECHANIZMY ARYTMII

 

Układ krążenia podlega znacznym zmianom adaptacyjnym w czasie ciąży- dochodzi do wzrostu częstości rytmu serca , frakcji wyrzutowej, spadku oporu systemowego, wzrostu stężenia katecholamin w osoczu oraz zagęszczenia receptorów adrenergicznych, zwiększenia podatności przedsionków oraz wzrostu objętości końcoworozkurczowej związanej z przerostem mięśnia sercowego oraz zmian hormonalnych. Kombinacja tych zmian wraz z emocjami towarzyszącymi ciężarnej może prowadzić do zwracania uwagi na objawy, które mieszczą się w szerokich granicach normy dla takiego stanu. Ciąża nie powoduje zwykle wystąpienia nowego "substratu" arytmii, jednak może zwielokrotnić i promować istniejące , utajone zaburzenia przewodnictwa doprowadzając do objawów arytmii w czasie jej trwania. Większe serca z większym prawdopodobieństwem tworzy środowisko sprzyjające zawiązaniu i podtrzymywaniu pętli nawrotnej, co może prowadzić do wystąpienia zaburzeń rytmu serca.  Ciąża może również stanowić mechanizm spustowy dla arytmii. Większość epizodów częstoskurczu jest inicjowanych poprzez ektopowe uderzenia serca, zatem tego typu arytmii mogą dużo łatwiej występować w czasie ciąży, która sprzyja większej częstości skurczów ektopowych. 

 

DIAGNOSTYKA ARYTMII

 

Diagnostyka arytmii w czasie ciąży opiera się na trzech głównych elementach: po pierwsze należy ustalić właściwą diagnozę konkretnej arytmii, by określić ryzyko oraz włączyć właściwe leczenia; po drugie zdefiniować czy istnieje jakakolwiek dodatkowa strukturalna choroba serca mogące stanowić podłoże arytmii; i wreszcie po trzecie trzeba wykluczyć choroby ogólnoustrojowe mogące prowadzić do wystąpienia objawów arytmii jak na przykład zaburzenia hormonalne ze strony tarczycy, zatorowość płucna infekcja czy zawał mięśnia sercowego.

Dokładne zebrani wywiadu i wcześniejszej historii choroby ma kluczowe znaczenie dla rozpoznania. Należy pamiętać, że podczas trzeciego trymestru pacjentki mogą być ciężej objawowe i nawet lekkie arytmie mogą manifestować się bólem w klatce piersiowej czy dusznością. Palpitacje są najczęstszym objawem arytmii, a omdlenia i stany przedomdleniowe mogą wywodzić się z układu krążenia lub też być objawami fizjologicznego w ciąży spadku ciśnienia krwi w związku z rozszerzeniem się obwodowych naczyń krwionośnych zwłaszcza w II trymestrze. Duże znaczenie ma również wywiad rodzinny obejmujący zwłaszcza nagłe zgony sercowe krewnych w młodym wieku mogące świadczyć o genetycznym podłożu arytmii. Określenie obecności strukturalnej choroby serca zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia arytmii i ma duże znaczenie w leczeniu. Stany takie jak stenoza mitralna mogą objawiać się po raz pierwszy w życiu w czasie ciąży, w związku z większym obciążeniem serca i prowadzić do palpitacji. Kobiety obarczone wrodzoną wadą serca, zwłaszcza te po operacji kardiochirurgicznej, są szczególnie narażone na wystąpienie zaburzeń rytmu serca i wymagają od lekarza szczególnej opieki i czujności. 

 

LEKI ANTYARYTMICZNE

 

Decyzja by włączyć leki antyarytmiczne w leczeniu kobiety w ciąży zależy od częstości, czasu trwania i tolerancji arytmii przez pacjentkę. Jest to swoisty balans pomiędzy korzyściami z redukcji ilości arytmii a niepożądanymi efektami ubocznymi leków wpływającymi zarówno na matkę jak i płód.

Największe ryzyko uszkodzenia płodu występuje w czasie organogenezy, która kończy się wraz z końcem pierwszego trymestru ciąży. Najniższe rekomendowane dawki leków powinny być zatem włączane w początkowym okresie ciąży i leczeniu powinno towarzyszyć dokładne monitorowanie dobrostanu płodu i ciężarnej. Do przerwania napadów arytmii u płodu używane bywają różne leki i ich stosowanie wydaje się być bezpieczne, jednak należy że dane literaturowe na ten temat są dość ograniczone.  Wśród stosowanych leków znajdują się, adenozyna, amiodaron, flecainid, procainamid, propranolol, propafenon, quinidina, sotalol i werapamil. Większość stosowanych leków ma tylko klasę C jeśli chodzi o bezpieczeństwo w ciąży. Utrzymanie stężenia terapeutycznego leku we krwi ciężarnej jest również trudnym zadaniem, gdyż w tym specyficznym stanie stężenie leków spada ze względu na wzrost objętości płynów oraz szybszy metabolizm. To może wyjaśniać dlaczego kobiety będące przed ciążą w stanie stabilnym dzięki zastosowanej terapii lekowej w czasie ciąży doświadczają ciężkich napadów arytmii jak trzepotanie przedsionków czy częstoskurcze komorowe.

 

KARDIOWERSJA

 

Kardiowersja je bezpieczna w każdym okresie ciąży. W związku z tym, że niewielka ilość "prądu" dociera do serduszka płodu ryzyko wywołania arytmii u niego jest małe. Istnieją doniesienia o konieczności pilnego wykonania cięcia cesarskiego w związku z groźną arytmią u płodu- w takim wypadku płód musi być dokładnie monitorowany w trakcie i po porodzie.  W późniejszych okresach ciąży, niektórzy anestezjolodzy preferują wykonywanie kardiowersji w pełnym znieczuleniu wraz z intubacją ze względu na zapadanie się dróg oddechowych u ciężarnych i większe ryzyko zachłyśnięcia się treścią pokarmową.

 

ABLACJA RF

 

Ablacja jest zabiegiem wykonywanym celem „wypalenia” ogniska arytmii. Przy pomocy elektrody wprowadzanej przez żyłę udową dochodzi się do serca i odnajduje, a następnie likwiduje ognisko arytmii. Dane na temat ablacji w czasie ciąży są dość skąpe, jednak w doświadczonych rękach zabieg wydaje się bezpieczny i skuteczny. Zagrożenie dla płodu i matki nie jest duże, a można definitywnie pozbyć się arytmii eliminując konieczność przyjmowania leków przez długi czas.

 

IMPLANTOWALNE KARDIOWERTERY-DEFIBRYLATORY (ICD)

 

Kobiety z wszczepionym kardiowerterem- defibrylatorem (ICD) przechodzą ciążę bez powikłań rodząc zdrowe dzieci. Badania pokazują, że kobiety z wszczepionym ICD nie mają z powodu ciąży częstszych wyładowań niż przed ciążą I jednocześnie nie wpływają one znacznie ujemnie na dobrostan płodu.

W związku jednak z wyładowaniami ICD zaleca się dokładne zbadanie stanu zdrowia płodu po każdym  wyładowaniu elektrycznym. Pole elektryczne na które wystawiony jest płód jest minimalne, jednak napad arytmii (który doprowadził do wyładowania) może skutkować spadkiem ciśnienia, słabym przepływem łożyskowym, co może prowadzić do pogorszenia stanu płodu. Dla tych kobiet, które pomimo farmakoterapii mają nadal liczne epizody arytmii ICD wydaje się bezpieczną alternatywą. Szybka detekcja i przerwanie arytmii przez stymulator mogą zapobiec niestabilności hemodynamicznej zapobiegając uszkodzeniu płodu. Istnieją badania mówiące o wszczepianiu ICD przy pomocy obrazowania ECHO zamiast promieni Roentgena dzięki czemu unika się szkodliwego napromieniania ciężarnej i płodu.

 

 

Zasadniczo arytmie podczas ciąży mogą być skutecznie leczone w z niewielkim ryzykiem dla matki i płodu. Podawanie leków powinno być niezwykle ostrożne zwłaszcza w pierwszym trymestrze ciąży, a dobór leków powinien być w miarę możliwości uzależniony od ich bezpieczeństwa w czasie ciąży. Leki antyarytmiczne powinny być podawane w najmniejszych zalecanych i skutecznych dawkach, a płód i matka muszą być skrupulatnie monitorowani.

W sytuacjach nagłych, lub kiedy leczenie zachowawcze zawiodło można wykonać kardiowersję elektryczną lub w uzasadnio0nych przypadkach wykonać ablację RF. Zatrzymanie akcji serca jest rzadkie jednak lekarz prowadzący powinien być świadom szczególnych okoliczności i wyzwań stojących przed nim w tej sytuacji.

 

Dawn L Adamson, Catherine Nelson-Piercy MANAGING PALPITATIONS AND ARRHYTHMIAS DURING PREGNANCY Heart 2007;93:1630–1636. doi: 10.1136/hrt.2006.098822

 
ZWIŃ ARTYKUŁ
PRZEWIŃ DO GÓRY