Migotanie przedsionków jako choroba społeczna

Migotanie przedsionków, bez względu na zastosowany sposób klasyfikacji, zdaniem światowych autorytetów stanowi epidemię XXI wieku. Bardzo wyraźny wzrost zachorowań w ostatnich latach każe zwrócić szczególną uwagę na tę arytmię. Poprawa diagnostyki i metod leczenia umożliwia coraz lepszą kontrolę migotania przedsionków,a poprzez coraz pełniejsze zrozumienie tego stanu zaburzeń przewodnictwa przedsionkowego, określenie czynników ryzyka oraz wyjaśnienie złożonego mechanizmu elektrycznego i powikłań migotania przedsionków można w racjonalny sposób opanować dalszy, globalny postęp choroby. Należy zwrócić uwagę na szczególną rolę edukacji profilaktycznej wśród pacjentów nakierowanej na modyfikowalne czynniki ryzyka oraz na stratyfikację ryzyka wśród czynników niemodyfikowalnych. Wszystkie powyższe działania, zarówno opierające się na terapii jak i prewencji migotania przedsionków w efekcie powinny doprowadzić do ograniczenia epidemii.


Patofizjologia


Migotanie przedsionków jest spowodowane przez wielokrotne pętle nawrotne krążące w obrębie mieśni przedsionków, które “bombardują” węzeł przedsionkowo- komorowy (AVN), co często prowadzi do tachykardii o nieregularnym charakterze. Częstość, z jaką migotanie przedsionków powoduje skurcz komór zależy od stanu refrakcji AVN. Charakterystyczne jest upośledzenie funkcji skurczowej przedsionków, co przekłada się ujemnie na pracę komór. W dodatku, ta utrata kurczliwości może prowadzić do zalegania krwi w przedsionkach i promować wytwarzanie skrzeplin. Pacjenci mają największe ryzyko epizodu zakrzepowego kiedy powracają do rytmu zatokowego, ponieważ odzyskanie właściwych skurczów przedsionków może skutkowac wyrzuceniem nagromadzonych skrzeplin do krwiobiegu.


Rozróżnia się trzy rodzaje migotania (klasyfikacja wg Gallaghera i Gamma) -napadowe, przetrwałe i utrwalone. Napadowe oznacza arytmię spontaniczną, samoistnie ustępującą, trwającą do 48 godzin. Migotanie przetrwałe trwa do 2 lat, zawsze wymaga interwencji medycznej. Migotanie utrwalone natomiast nie poddaje się klasycznym sposobom leczenia, a po przywróceniu rytmu zatokowego po minutach lub godzinach nawraca.


Epidemiologia


Migotanie przedsionków jest poważnym i nabierającym dużego znaczenia epidemiologicznego zaburzeniem rytmu, które odpowiedzialane jest za znaczną śmiertelność w populacji. Obecnie w Stanach Zjednoczonych zdaignozowano około 2.3mln osób, a prognozuje się, że do roku 2050 schorzenie to obejmie niemal 5.6 mln osób. W krajach Unii Europejskiej ilość osób z migotaniem przedsionków ocenia się na około 4,5 mln i pewny jest dalszy wzrost. Zapadalność podwaja się z każdą dekadą życia człowieka, osiągając prawie 9% w wieku 80-89 lat. Zgodnie z wynikami badania Framingham zapadalność na migotanie przedsionków na 1000 osób w wieku poniżej 64 lat wynosi dla mężczyzn 3.1 i 1.9 dla kobiet i wzrasta dość drastycznie w wieku 65-74 lata i osiąga maksimum na poziomie 31.4 na 1000 osób u osiemdziesięciolatków[1,2]. Szacunkowo około 1/3 pacjentów z migotaniem przedsionków ma ponad 80 lat a prognozuje się, że do 2050 roku będą stanowić 50% pacjentów[3].


Najbardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem rosnącej fali zachorowań na migotanie przedsionków jest starzenie się populacji mającej dużą liczbę czynników predysponujących jak cukrzyca, otyłość, niewydolność serca, CHNS czy przebycie operacji kardiochirurgicznych. Ten trend, spowodowany coraz lepszą opieką medyczną przynosi dużą populację osób starszych będących potencjalnymi kandydatami do migotania przedsionków [4].


Czynniki ryzyka



Czynniki sercowo-naczyniowe



Znanym faktem jest, że mężczyźni mają ponad 1.5 razy większy współczynnik wiek/ ryzyko niż kobiety [2]. Jako najbardziej znaczące samodzielne czynniki ryzyka wymienia się nadciśnienie tętnicze, cukrzycę oraz otyłość. W związku z największą częstością występowania nadciśnienie tetnicze odpowiedzialne jest za największą liczbę migotania przedsionków- około 14%. Wydaje się, że palenie papierosów nie ma istotnego znaczenie w krótkoterminowym ryzyku migotania przedsionków. Należy jednak przypomnieć, że w licznych dużych badaniach nadużywanie alkoholu stanowi ważny czynnik zwiększający występowanie migotania [5].


Otyłość


Otyłość jest związana ze wzrostem długoterminowego ryzyka migotania przedsionków, co wydaje się mieć pośredni związek z powiększeniem lewego przedsionka oraz niewydolnością lewej komory. Znaczne rozprzestrzenienie się otyłości w ostatnich czasach niejednokrotnie we współistnieniu z czukrzycą i zespołem metabolicznym stanowi jednoznacznie o dużym znaczeniu tego czynnika. Sam zespół X oraz cukrzyca mogłyby sugerować pewną rolę insulinooporności w rozwoju AF. Wieloośrodkowe badanie na pacjentach bez dysfunkcji serca wykazało, 9% współistnienie AF z zespołem X i tylko 4% istnienie AF u pacjentów bez zespołu X [6].


Cukrzyca


Cukrzyca wzmaga ryzyko składane AF około 1.4-1.6 razy. Badacze są podzieleni i w jednych metaanalizach skłaniają się ku wysokim wskaźnikom ryzyka a w innych zupełnie je kwestionują. W związku z faktem, że cukrzyca jest silniejszym predyktorem wystąpienia AF u pacjentów niskiego ryzyka spekuluje się, że może być również związana z epizodami udarów nie kardioembolicznych[7].


Nadciśnienie


W związku z bardzo znacznym rozprzestrzenieniem w populacji nadciśnienie tętnicze stanowi najsilniejszy czynnik ryzyka AF [2]. Podwyższone ciśnienie skurczowe oraz odbicie strumienia krwi w aorcie doprowadzają do zwiększenie obciążenia serca i dalej do rozwoju migotania. Skumulowany wskaźnik 20 letniej zapadalności na AF wyniósł 5,6% u pacjentów z ciśnieniem pulsowym 40 mm Hg lub niższym i 23.3% u pacjentów z ciśnieniem pulsowym powyżej 61 mm Hg.
Wartośc ciśnienia skurczowego również była silnie związana z ryzykiem AF. Nie obserwowano natomiast podobnych korelacji wraz ze wzrostem ciśnienia rozkurczowego. Wydaje się zatem, że ciśnienie pulsowe oraz wzrost cisnienia skurczowego stanowią ważne czynniki ryzyka AF [8].


Choroba tarczycy


Nadczynność tarczycy przez dziesięciolecia była uważana za stan predysponujący do wystąpienia migotania przedsionków. Częstość migotania przedsionków u pacjentów w momencie zdiagnozowania nadczynności tarczycy w zależności od badania różni się od 2% do nawet 50% [9,10]. Badania sugerują także, że nawet subkliniczne nieprawidłowości w działaniu TSH mają patologiczne działanie na uklad krążenia. Dane takie potwierdziło Cardiovascular Health Study u pacjentów po 65 roku życia. U osób z nadczynnością tarczycy stwierdzono niemal dwukrotnie większe ryzyko rozwoju AF niż u osób zdrowych [11]. Wyniki tego badania potwierdzają związek nadczynności tarczycy z rozwojem AF, równocześnie jednak obalają hipotezę jakoby subkliniczna niedoczynność lub nadczynność tarczycy powodowały wystąpienie innych stanów kardiologicznych ( choroba wieńcowa, niewydolność serca) prowadzących wtórnie do rozwoju migotania.


Bezdech senny


U pacjentów z bezdechem sennym często diagnozuje się towarzyszące zachwianie równowagi układu autonomicznego oraz dysfunkcję skurczową serca. Uważa się, że te dwa mechanizmy potencjalnie mogą promować rozwój migotania przedsionków. Częstość występowania obturacyjnego bezdechu sennego w populacji ogólnej jest bardzo duża. Szacuje się, że 1 na 5 osób może cierpieć na to schorzenie. Bezdech senny przekłada się na występowanie okresów hipoksji i hiperkapni, co prowadzi do aktywacji współczulnej oraz podwyższenia ciśnienia tętniczego. Gami i wsp. porównali osoby z AF do tych pacjentów z problemami kardiologicznymi, którzy w wywiadzie nie mają AF. Wyniki badania pokazują ścisłą korelację między występowaniem bezdechu sennego z AF. W niedawnym badaniu dotyczącym chorych z AF, których poddano skutecznej kardiowersji w Mayo Clinic, wskazano na większą częstość nawrotu AF w grupie pacjentów z nieleczonym obturacyjnym bezdechem sennym w stosunku do osób poddanych terapii metodą dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP). Nadal jednak nie ma pewności, czy powinno się traktować bezdech senny jako bezpośredni czynnik ryzyka rozwoju migotania przedsionków, czy też jest to czynnik ryzyka występowania innych nieprawidłowości, które predysponują do rozwoju AF, takich jak zapalenie czy rozkurczowa niewydolność serca [12].


Proces zapalny


W wielu badaniach prowadzonych na pacjentach po zabiegach kardiochirurgicznych wykazano rolę kaskady zapalnej w promowaniu rozwoju migotania przedsionków. Degeneracja mięśniówki przedsionków oraz stref elektrowrażliwych umożliwia powstawanie nieprawidłowcy impulsów. Wykazanie obecności interleukiny-6 oraz białek z grupy protein szoku cieplnego dowiodło, że u podstaw rozwoju AF może leżeć proces zapalny.


Proces autoimmunologiczny


Najnowsze badania w dużych światowych ośrodkach naukowych dowodzą, bardzo prawdopodobnej komponenty autoagresji organizmu w patogenezie migotania przedsionków. Autoprzeciwciała skierowane przeciw strukturom budulcowym serca, prawdopodobnie leżą u podstaw zawiązywania pętli nawrotnych prowadzących do rozwoju migotania przedsionków. Destrukcja tkanki elektrowrażliwej przez własny organizm może wyjaśniać złożony patomechanizm migotania przedsionków u pacjentów z nawracającymi epizodami arytmii bez uchwytnej przyczyny[8].


Uszkodzenie struktury serca


Warto podkreślić, że migotanie przedsionków jest również przypisane wszystkim tym stanom chorobowym serca, ktore przebiegają z rozstrzenią. W związku z „rozluźnieniem” mięśniówki przedsionków, większym udziałem skolagenizowanych struktur budulcowych niż mięśniowych w strukturze przedsionków można spodziewać się zawiązania AF. Trzeba jednak pamiętać, że stany takie jak niewydolność rozkurczowa lewej komory występujące w wieku starszym i niewątpliwie promujące AF związane są też z innymi patologiami takimi jak nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca czy choroba niedokrwienna serca[13]. Duże znaczenie patofizjologiczne mają również powszechnie występujące stany chorobowe serca takie jak choroba zastawkowa czy wapnienie pierścienia mitralnego. Częstotliwość tych chorób zlokalizowanych w bliskim sąsiedztwie strategicznych części układu bodźcoprzewodzącego serca może prowadzić do zaburzeń przewodzenia i wtórnie promować wystąpienie migotania przedsionków[14].


Spożycie alkoholu


Zgodnie z zaleceniami światowych towarzystw kardiologicznych umiarkowane spożycie alkoholu wiąże się z mniejszym ryzykiem chorób układu sercowo- -naczyniowego niż niespożywanie alkoholu wcale. Umiarkowane spożycie alkoholu obniża ryzyko choroby niedokrwiennej serca. Badania epidemiologiczne wykazały, że spożycie alkoholu na poziomie 20-30g dziennie zmniejsza ryzyko rozwoju CHNS o co najmniej 20-25% . Mechanizm tego protekcyjnego działania wiąże się przede wszystkim ze zwiększeniem frakcji HDL cholesterol. Drugi mechanizm korzystnego działania alkoholu wiąże się prawdopodobnie z dobroczynnym wpływem na process krzepnięcia. W wielu badaniach epidemiologicznych wpływ alkoholu etylowego na umieralność ogólną przedstawia się graficznie jako krzywą w kształcie litery J, przy czym najniższy punkt wykresu przypada na umiarkowane spożycie alkoholu. Alkohol wywiera bezpośredni toksyczny wpływ na miokardium, powoduje aktywację współczulną, zaburzenia przewodzenia wewnątrz- i międzyprzedsionkowego oraz może prowadzić do zaburzeń gospodarki elektrolitowej. Jak dotąd związek spożywania alkoholu o różnym stopniu zaawansowania z ryzykiem rozwoju AF nie został do końca poznany. W badaniu Cardiovascular Health Study, do którego włączono ponad 6500 osób w wieku 65 lat i powyżej, ilość spożywanego alkoholu nie wiązała się z rozwojem migotania przedsionków. Ryzyko wystąpienia AF było podobne u abstynentów, u tych, którzy spożywali umiarkowane ilości alkoholu (mniej niż 1 drink na tydzień), oraz u osób nadużywających (14 lub więcej drinków na tydzień). Warto podkreślić, że osoby, które spożywały alkohol w przeszłości, w porównaniu z zarówno abstynentami, jak i osobami pijącymi alkohol w teraźniejszości, stwierdzono wyższe ryzyko rozwoju migotania przedsionków.


Czynniki genetyczne


Oczywistym faktem jest, że stany determinowane genetycznie jak otyłość czy nadciśnienie tętnicze predestynują wtornie do rozwoju AF. Rodzinne występowanie migotania przedsionków zostało co prawda stwierdzone, jednak nie jest to stan powszechny. Badanie Framingham wykazało, że AF występujące u rodziców zwiększa 2-3 krotnie prawdopodobieństwo wystąpienia choroby u dzieci, po wykluczeniu pacjentów z innymi czynnikami ryzyka. Zidentyfikowanie genu zlokalizowanego na chromosomie 10q u Hiszpańskiej rodziny, u której ponad połowa członków cierpiących na AF wydaje sie potwierdzać hipotezę etiologii genetycznej schorzenia [15]. Nie mniej jednak większość pacjentów z migotaniem rodzinnym rozwija chorobę w wieku młodszym niż 65 lat, co może sugerować niewielki udział składnika genetycznego w najczęściej występującym AF w wieku podeszłym.


Koszty leczenia i wpływ na zdrowie publiczne


Migotanie przedsionków wykazuje znaczący wzrost znaczenia klinicznego i wpływu na zdrowie publiczne w związku z coraz szerszą populacją ludzi starszych, która obejmuje osoby podatne na zachorowanie[16]. Dane z National Hospital Discharge Survey wskazują, że przyjęcia do oddziałów z powodu AF wzrosły 2-3 krotnie w od 1985 do 1999. W tym okresie hospitalizacje związane bezpośrednio z migotaniem przedsionków wzrosły z 800 000 do prawie 2 000 000, zwłaszcza w grupie starszych mężczyzn.


Coyne I wsp.[17], oceniali bezpośrednie koszty leczenia migotania przedsionków w USA określając AF jako jedną z głównych rozpoznań przy wypisie spośród 350 000 hospitalizacji i przeszło 5 mln wizyt ambulatoryjnych w roku 2001. Całkowite koszty leczenia w zostały oszacowane na 6,65 miliarda dolarów, w tym 2,93 miliarda dolarów n hospitalizacje. Oznacza to, że AF stanowi kosztowny problem społeczny. Wiele czynników składa się na wysokie całkowite koszty leczenia migotania, są to: koszt główny (52%), farmakoterpia (23%), konsulatacje specjalistów (9%) badania laboratoryjne (8%) naklady pracy (6%) oraz działalnośc paramedyczna (2%). W Stanach Zjednoczonych roczny koszt leczenia przypadający na jednego pacjenta z AF oszacowano na 3600$. Biorąc pod uwagę powszechność występowania migotania przedsionków koszt leczenia jest znaczny.


Prognozy


AF wiąże się z podwyższonym ryzkiem długoterminowym udaru, niewydolności serca i ogólnej umieralności zwłaszcza u kobiet. Znaczna smiertelność wśród pacjentów z AF jest zależna zwłaszcza od choroby podstawowej. Szacunkowo około 2/3 z 3,7% procentowej śmiertelności w czasie 8,6 miesięcznego badania Activité Liberale la Fibrillation Auriculaire Study związana była z przyczynami kardiowaskularnymi [18]. AF jest per se bardzo znaczącym czynnikiem ryzyka udaru wśród starszych pacjentów. Epidemia migotania w XXI wieku wydaje się mieć związek z wrastającą powszechnością wystepowania niewydolności serca, otyłości, cukrzycy typu 2 czy zespołu X[19].

Dane z Framingham Study wskazują, że AF i niewydolność serca często współistnieją i każdy z tych stanów z osobna może niekorzystnie wpływać na przebieg drugiego schorzenia[20].


Stwierdzone różnice w śmiertelności w AF w różnych badaniach najpewniej są efektem różnych proporcji zgonów z powodu niewydolności serca czy epizodów zakrzepowo- zatorowych. W dużych badanich klinicznych dotyczacych niewydolności serca AF jest okreslane jako niezależny czynnik śmiertelności. W badaniu COMET, nie wykazano różnic w ogólnej umieralności u pacjentów z AF istniejącym w momencie rozpoczęcia badania, jendak śmiertelność była wyraźnie zwiększona u tych, którzy rozwinęli podczas follow-up’u[21]. Terapia AF współistniejącego z niewydolnością serca jest dużym wyzwaniem wymagającym więcej badań klinicznych, które pozwolą na stworzenie klarownych wytycznych i optymalizacji leczenia.

AF jest ewidentnym i niezależnym czynnikim ryzyka udaru i TIA. Około połowy starszych pacjentów z migotaniem przedsionków wykazuje współistniejące nadciśnienie tętnicze, co stanowi czynnik współobciążający wystąpieniem udaru, bowiem trzeba pamiętać, że nadciśnienie jest nie mniej silnym i izolowanym czynnikiem ryzyka udaru niż AF. Silny związek pomiędzy AF, nadciśnieniem tętniczym I udarem może wynikać z uposledzonej podatności aorty , przerostu i dysfunkcji rozkurczowej lewej komory oraz rozstrzeni lewego przedsionka, co składa się na podatnośc na powstawanie materiału zatorowego[22].

Udar niedokrwienny i zatory tętnic obwodowych są w wypadku migotania przedsionków spowodowane skrzeplinami, ktorych powstawanie jest promowane w arytmicznych przedsionkach. Ponad 25% udarów u pacjentów z AF może być skutkiem wewnętrznej choroby mózgu, innymi źródłami sercowych skrzeplin lub patologią miażdżycową w tętnicach proksymalnych mózgu[9]. W przeszłości, napadowe migotanie przedsionków było uważane za bardziej niebezpieczen dla pacjenta niż forma utrwalona, gdyż podejrzewano, że częściej prowadzi do powstania groźnych skrzeplin. Framingham Study wykazało, że to właśnie utrwalone migotanie jest bardziej niebezpieczne[23]. Z drugiej strony analiza puli danych z pięciu dużych badań sugeruje, że zarówno napadowe jak i utrwalone migotanie przedsionków charakteryzują się podobnym potencjałem zatorowym [22].


AF jest odpowiedzialne za znaczny odsetek zgonów w ogólnej populacji, zwłaszcza z powodu udaru, i prowadzi do o wiele większej liczy phospitalizacji niż jakakolwiek inna arytmia. W dodatku, w związku z podstepnymi objawami I upośledzeniem jakości życia, może poprzedzać niewydolność serca I stanowić swoisty mechanizm spustowy dla kaskady dramatycznych zdarzeń prowadzących do nagłego zgonu sercowego w mechanizmie migotania komór.
 


Podsumowanie



Dotychczas nie poznano dokładnych mechanizmów wpływających na powstanie migotania przedsionków. Za każdym razem lekarz musi odpowiedzieć na pytanie, czy ma do czynienia z izolowanym AF czy wywołanym innymi zamaskowanymi zaburzeniami. Migotanie przedsionków ma bowiem silne związki epidemiologiczne z innymi chorobami sercowo- naczyniowymi, takimi jak niewydolność serca, choroba wieńcowa, wady zastawkowe, cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze. Niezwykle ważne znaczenie w pełnym zrozumieniu istoty choroby ma poznanie specyficznych czynników ryzyka składających się na obraz schorzenia. Związek występowania AF pewnymi zaburzeniami jak zespołem metabolicznym i jego składowymi, bezdechem sennym, procesem zapalnym i autoimmunologicznym, składową genetyczną czy spożyciem alkoholu. Wpływ na populację ogólną migotania przedsionków jest wypadkową znacznych kosztów leczenia oraz upośledzonej jakości życia osób chorych. W skali globalnej przekłada się to na poważne obciążenie społeczne chorobą. Na szczególną uwagę zasługują niepokojące prognozy dotyczące epidemiologii migotania przedsionków w ciągu najbliższych dekad. W związku z postepującym strzeniem się społeczeństw, należy liczyć się z rozprzestrzenianiem się szalejącej epidemii choroby. W przeszłości bagatelizowano ciężkość przebiegu tej arytmii, jednak obecnie poznając złożone mechanizmy migotania przedsionków, coraz lepiej zdajemy sobie sprawę z powagi sytuacji na świecie. Prowadząc dalsze badania, ulepszając procedury lecznicze i rozszerzając działania profilaktyczne i edukacyjne można liczyć na stopniowe ograniczanie się rosnącej ilości przypadków migotania przedsionków. Trzeba jednak wykazać się dużą precyzją i konsekwencją działania, żeby za kilkanaście lat móc mówić o sukcesie w tej materii.

 


Radosław Sierpiński



Bibliografia
1. Psaty BM, Manolio TA, Kuller LH, et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation 1997;96:2455–2461.
2. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort: the Framingham heart study. JAMA 1994;271:840–844.
3. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001;285:2370–2375.
4. Tsang TS, Petty GW, Barnes ME, et al. The prevalence of atrial fibrillation in incident stroke cases and matched population controls in Rochester, Minnesota: changes over three decades. J Am Coll Cardiol 2003;42:93–100.
5. Mukamal KJ, Tolstrup JS, Friberg J, et al. Alcohol consumption and risk of atrial fibrillation in men and women: the Copenhagen City Heart Study. Circulation 2005;112:1736–1742.
6. Umetani K, Kodama Y, Nakamura T, et al. High prevalence of paroxysmal atrial fibrillation and/or atrial flutter in metabolic syndrome. Circ J 2007;71:252–255.
7. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines:developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation 2006;114:e257–e354.
8. Akiyasu B, Michael FU, Autoantibodies in atrial fibrillation: Actor, biomaker or bystander? Autoimmunity, September 2008; 41(6): 470–472
9. Sandler G, Wilson GM. The nature and prognosis of heart disease in thyrotoxicosis: a review of 150 patients with 131I. Q J Med 1959;52:347–369.
10. Peterson P, Hansen JM. Stroke in thyrotoxicosis with atrial fibrillation. Stroke 1988;19:15–18.
11. Cappola AR, Fried LP, Arnold AM, et al. Thyroid status, cardiovascular risk and mortality in older adults. JAMA 2006;295:1033–1041.
12. Kanagala R, Murali NS, Friedman PA, et al. Obstructive sleep apnea and the recurrence of atrial fibrillation. Circulation 2003;107:2589–2594.
13. Mitchell GF, Vasan RS, Keyes MJ, et al. Pulse pressure and risk of new onset atrial Fibrillation. JAMA 2007;297:709–715.
14. Okin PM, Wachtell K, Devereux RB, et al. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy and decreased incidence of new-onset atrial fibrillation in patients with hypertension. JAMA 2006;296:1242–1248.
15. Mestroni L. Genomic medicine in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2003;41:2193–2196.
16. Stewart S, MacIntyre K, MacLeod MM, et al. Trends in hospital activity, morbidity and case fatality related to atrial fibrillation in Scotland, 1986–1996. Eur Heart J 2001;22:693–701.
17. Coyne KS, Paramore C, Grandy S, et al. Assessing the direct costs of treating nonvalvular atrial fibrillation in the United States. Value Health 2006;9:348–35.
18. Levy S, Maarek M, Coumel P, et al. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the ALFA study. The College of French Cardiologists. Circulation 1999;99:3028–3035.
19. Braunwald E. Shattuck lecture cardiovascular medicine at the turn of the millennium: triumphs, concerns, and opportunities. N Engl J Med 1997;337:1360–1369.
20. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, et al. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Framingham Study. N Engl J Med 1982;306:1018–1022.
21. Swedberg K, Olsson LG, Charlesworth A, et al. Prognostic relevance of atrial fibrillation in patients with chronic heart failure on long-term treatment with beta-blockers. Eur Heart J 2005;26:1303–1308.
22. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized, controlled trials. Arch Intern Med 1994;154:1449–1457.
23. Kanter MC, Tegeler CH, Pearce LA, et al. Carotid stenosis in patients with atrial fibrillation. Prevalence, risk factors, and relationship to stroke in the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study. Arch Intern Med 1994;154:1372–1377.

W tym serwisie wykorzystywane są pliki cookies. Stosujemy je w celach zapamiętywania ustawień i zbierania anonimowych danych dla celów statystycznych. Użytkownik ma możliwość samodzielnej zmiany ustawień dotyczących cookies w swojej przeglądarce internetowej..