Trzepotanie przedsionków

Trzepotanie przedsionków może być przejściowym zaburzeniem rytmu serca lub stanowić przewlekłą i nawracającą chorobę. Trzepotanie przedsionków jest częstym powikłaniem zawału serca lub operacji kardiochirurgicznej. Rzadko wystepuje u dzieci.  [rycina 1]


Patfizjologicznie, w trzepotaniu przedsionków blok w obrębie węzła AV zwykle jest obecny. Najczęściej występuje blok 2:1, który skutkuje rytmem komór na poziomie około 150 bpm. Wyższe stopnie bloku przedsionkowo-komorowego u pacjentów nie leczonych digoksyną, beta- adrenolitykami czy blokerami wapnia sugerują obecność choroby węzła AV lub wzmożone napięcie nerwu błędnego. Leki wpływające na przewodzenie w obrębie węzła AV (zwłaszcza digoksyna i werapamil) również mogą powodować wyższe stopnie bloku. U pacjentów z drogą dodatkową impulsy mogą być przewodzone z przedsionka do komory bez opóźnienia w węźle. Taki rytm jest zwykle kiepsko tolerowany i powoduje zaburzenia hemodynamiczne. U dzieci i dorosłych z WPW z przewodzeniem 1:1 niestabilność hemodynamiczna jest mniej nasilona, a pacjenci ci lepiej tolerują bardzo szybkie rytmy z niewielkimi dolegliwościami.

 


Kryteria EKG

[rycina 2]

  • Rytm przedsionków: zwykle 300 bpm, rozpiętość między 220 and 350 bpm
  • Rytm przedsionków jest regularny. Rytm komór może być regularny jeśli utrzymuje się stały blok AV (np. 2:1) jednak może tez być zupełnie nieregulany.
  • Załamki P: Układają się w charakterystyczny obraz zębów piły najlepiej widocznych w odprowadzeniach II, III lub aVF. W wypadku występowania bloku 2:1 może być trudno zidentyfikować załamki P. W takim wypadku pomocne może okazać się wykonianie masażu zatoki szyjnej, co zwiększy stopień bloku i „zdemaskuje” fale trzepotania. .
  • Odstęp PR: Zwykle PR jest regularny.
  • Odstęp QRS:Zwykle nie wykazuje zaburzeń, jednak może pojawić sie blok odnogi peczka Hisa.

[rycina 3]

Zapadalność/ śmiertelność


Trzepotanie przedsionków najczęściej wiąże się z organicznymi chorobami serca np.: kardiomiopatie, przetrwały otwór międzyprzedsionkowy, zawał serca i zapalenie osierdzia. Niekiedy występuje u ludzi zdrowych w przebiegu chorób pozasercowych, jak np.: zapalenie płuc, pęcherzyka żółciowego czy opon mózgowych.



Klinika


Każda arytmia przedsionkowa może powodować zależną od tachykardii kardiomiopatię. Dlatego ważne jest kontrolowanie rytmu komór oraz utrzymanie rytmu zatokowego. Skrzepliny w lewym przedsionku opisywane są w 0-21% przypadków. Stąd obecność epizodów zakrzepowo zatorowych. Należy zaznaczyć, ze kontrola rytmu w trzepotaniu przedsionków jest trudniejsza niż w migotaniu.

Najczęściej występuje kołatanie serca, duszność, osłabienie, ból w klatce piersiowej, rzadko arytmia jest bezobjawowa

  • U wielu chorych można stwierdzić miarowy, szybki rytm serca ok. 150/min, równocześnie można stwierdzić tętnienie żył szyjnych z częstotliwością 300/min
  • Masaż zatoki szyjnej zwykle zwalnia rytm komór jedynie na czas trwania ucisku na zatokę
  • Przewlekłe AFL przebiegające z tachyarytmią może prowadzić do rozwoju kardiomiopatii tachyarytmicznej
  • 2-krotnie częściej występuje u mężczyzn
  • U 25-60% pacjentów z AF występuje również typowe AFL.
  • Ważne jest okreslenie objwów pozasercowych np wynikających z nadczynności tarczycy, choroby płuc.
  • Ocena rozwoju objawów kołatania serca jest bardzo ważna. Trzepotanie przedsionków ( trwające >48 h) wymaga zastosowania leczenia przecizakrzepowego warfaryną lub wykonania przezprzełykowego echo celem oceny czy w związku z kardiowersją nie istnieje obawa oderwania się skrzepu z uszka lewego przedsionka
  • Zwykle trzepotanie przedsionków jest gorzej tolerowane przez pacjentów niż migotanie przedsionków.
  • Trzepotanie przedsionków może dawać objawy hipotensji, bólu za mostkiem, niewydolności serca  czasem nawet omdlenia w związku z bardzo szybką czynnością komór. [rycina 4]

 

Przyczyny

 

  • Trzepotanie przedsionków jest często związane z dysfunkcją lewej komory, wadą serca, reumatyczną chorobą serca czy przebytą operacją kardiochirurgiczną
  • Choroba tarczycy, otyłość, zapalenie osierdzia, choroba płuc i zatorowość płucna wiążą się zarówno z migotaniem jak i trzepotaniem przedsionków.
  • Trzepotanie przedsionków, może również wiązać się z rozległym zawałem serca.
  • Niektórzy pacjenci rozwijają atypowe trzepotanie w obrębie lewego przedsionka w wyniku interwencji ablacyjnej w podczas izolacji żył płucnych w migotaniu przedsionków.

 

Leczenie


Celami terapeutycznymi w leczeniu trzepotania przedsionków są kontrola częstości komór i przywrócenie rytmu zatokowego oraz zapobieżenie nawrotom trzepotania i czasu trwania nawracających epizodów, prewencji powikłań zatorowo-zakrzepowych oraz minimalizacji efektów ubocznych podjętej terapii. Wielu ekspertów rekomenduje kardiowersję zawsze jaką wstepną terapię, jednak wydaje się, że w wypadkach słabo nasilonych objawów można rozpocząć od farmakoterapii. Częstość rytmu komór może być zwalniana przy pomocy werapamilu, digoksyny czy beta-adrenolityków. [rycina 5] [rycina 6]

Kontrola czynności komór


Kontrola rytmu komorowego jest priorytetem ponieważ może złagodzić objawy kliniczne. Kontrola częstości jest zwykle trudniejsza niż w migotaniu przedsionków.

  • Blokery kanałów wapniowych i beta blokery
  • Manewry związane z nerwem błędnym: Mogą być pomocne w diagnostyce trzepotania kiedy fala trzepotnia nie są dobrze widoczne w EKG.
  • Dożylnie adenozyna: Ten lek , podawany dożylnie może być pomocny w postawieniau diagnozy w związku z blokowaniem węzła AV.

 

Przywrócenie rytmu zatokowego


Po określeniu czy pacjent wymaga leczenia antykoagulacyjnego i unormowaniu rytmu komór, można spokojnie przejść do przywrócenia rytmu zatokowego.

  • Ablacja RF
  • Jest zwykle terapią pierwszego rzutu w permentnym przywórceniu rytmu zatokowego
  • U pacjentów, u których wystepuje nawracające trzepotanie przedsionków, a w badaniu elektrofizjologicznym dowiedzie się, że powstaje w cieśni, to ablacja jest skuteczna w ponad 95%.
  • Ablacja RF znacznie poprawia jakość życia pacjentom z trzepotaniem



Kardiowersja elektryczna

 

  • Wskaźnik skuteczności wynosi ponad 95%
  • Należy roważyć ułożenie elektrod (anterior, posterior, anteroposterior).
  • Trzepotanie przedsionków wymaga generalnie mniej energii niż migotanie przedsionków i czasem nawet 50J jest wystarczające.
  • Należy zapamiętać kilka rzeczy dotyczących kardiowersji : szerokie ułożenie elektrod w pozycji prawej przedniej I lewej tylnej (sandwiching the atria, przyłożenie nacisku do elektrod celem dociśnięcia ich do klatki I zmniejszenia impedancji. the application of pressure on paddles or electrodes to reduce thoracic impedancji, i umieszczenie elektrod poniżej lub bocznie do piersi.
  • Risius i wsp. stwierdzili, że zewnętrzna kardiowersja elektryczna trzepotania przedsionków w pozycji przedniobocznej skutkuje lepiej niż w pozycji przedniotylnej.
  • Kardiowersja farmakologiczna
  • Flecainid jest efektywny w 10%.
  • Dofetilid jest efektywny u 70-80% of pacjentów.
  • Duża grupa doustnych leków antyarytmicznych klasy IC jak propafenon (450-600 mg) lub flecainid (200-300 mg), wydają się być efektywne w przywracaniu rytmu zatokowego we wczesnym okresie trzepotania.
  • Kombinacja powyższych terapii: leków antyarytmicznych i kardiowersji elektrycznej wydaje się poprawiać częstość przywrócenia rytmu zatokowego podczas kardiowersji.

 

Ablacj:

[rycina 7]

 

  •     Ablacja w obrębie cieśni prawo przedsionkowej
  •     Warunkiem skuteczności jest uzyskanie bloku dwukierunkowego
  •     Pobudzenie krążące zarówno przeciwnie, jak i zgodnie z ruchem wskazówek zegara
  •     Skuteczność ablacji w typowym AFL – 85-95% - 1 sesja (> 1 sesja - do 98 %)
  •     Skuteczność ablacji w atypowym AFL – 50-70 % - 1 sesja (> 1 sesja do 88%)
  •     Skuteczność farmakoterapii w typowym AFL – 0-36%

 

Zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym

 

  • Pacjenci z trzepotaniem przedsionków podlegają wzmożonemu ryzyku wystąpienia epizodów zakrzepowo-zatorowych w pozrównianiu z ogólną populacją. Terapia antykoagulacyjna stosowana w migotaniu przedsionków zalecana jest również w trzepotaniu.
  • Generalnie, kiedy trzepotanie utrzymuje się dłużej niż 48h, 4 tygodniowa terapia antykoagulacyjna lub TEE jest niezbedna przed wykonaniem kardiowersji.
  • Powikłania zakrzepowo-zatorowe moga pojawiać się spontanicznie po kardiowersji I ablacji, zatem po tych zabiegach rekomendowane jest stosowanie leków antykoagulacyjnych przez 4 tygodnie.
  • Pacjenci z trzepotaniem przedsionków i epizodami migotania przedsionków mają wyższe ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych.
  • Po kardiowersji epizody zakrzepowo zatorowe mogą pojawić się u niemal 7,3% pacjentów nie poddanych leczeniu antykoagulacyjnemu. Prawie wszystkie epizody zakrzepowo-zatorowe zdarzają się w okresie 10 dni po wykonanej kardiowersji.

 

Leczenie farmakologiczne

 

Leczenie zwykle podejmowane jest w ostrych przypadkach lub u pacjentów nie będących kandydatami do ablacji RF. Leki mogą być użyte do kontroli rytmu komór, przerywania ostrych epizodów, zapobieganiu lub obniżeniu częstości nawrotów epizodów trzepotania oraz zapobieganiu komplikacjom. Różne kategorie lekow używane są w leczeniu trzepotania.


Leki takie jak sotalol czy dofetilid, zgodnie z zaleceniami, powinny być podawane w oddziale ponieważ mogą wydłużać odstęp QT i działać arytmogennie. Poza tym ważne jest monitorowanie pacjenta, częste wykonywanie EKG lub badań telemedycznych celem wychwycenia objawów arytmii.

W tym serwisie wykorzystywane są pliki cookies. Stosujemy je w celach zapamiętywania ustawień i zbierania anonimowych danych dla celów statystycznych. Użytkownik ma możliwość samodzielnej zmiany ustawień dotyczących cookies w swojej przeglądarce internetowej..